Face à l’évolution des traitements oncologiques et aux défis posés par les médicaments antirésorptifs à haute dose (HDAR), le domaine de l’implantologie dentaire se trouve confronté à une problématique de taille. Historiquement, la pose d’implants chez les patients cancéreux sous HDAR était contre-indiquée en raison du risque de développer une ostéonécrose médicamenteuse de la mâchoire (MRONJ). Toutefois, une récente étude de faisabilité prospective menée par Hjortholt et al. (2024) propose une réévaluation de cette contre-indication en examinant la survie, le succès des implants ainsi que l’amélioration de la qualité de vie bucco-dentaire (OHRQoL) après deux ans de suivi.
Contexte et justification
Les patients atteints de cancers métastatiques ou du myélome multiple reçoivent souvent des antirésorptifs tels que les bisphosphonates ou le dénosumab. Ces médicaments, en inhibant l’activité ostéoclastique, réduisent la résorption osseuse mais altèrent également la capacité de l’os à se réparer. Ce déséquilibre peut entraîner une mauvaise ostéo-intégration des implants et, potentiellement, le développement de la MRONJ, un état caractérisé par la nécrose du tissu osseux de la mâchoire. Les alternatives traditionnelles, notamment les prothèses amovibles, présentent elles-mêmes des risques – en particulier un risque accru de traumatisme des tissus mous pouvant favoriser la MRONJ. Dans ce contexte, l’implantologie dentaire apparaît comme une option prometteuse, susceptible d’améliorer la fonction masticatoire et l’esthétique, mais qui nécessite d’être rigoureusement évaluée dans ce groupe à haut risque.
Objectifs de l’étude
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la faisabilité du traitement implantaire chez des patients cancéreux sous HDAR, en examinant :
- La survie et le taux de succès des implants,
- L’évolution de la qualité de vie bucco-dentaire, mesurée par des outils standardisés (OHIP-49 et QLQ-H&N35).
Les chercheurs ont également souhaité déterminer si le risque de complications variait en fonction de l’historique de MRONJ, en comparant trois groupes de patients :
- Ceux ayant subi une extraction dentaire sans antécédents de MRONJ.
- Ceux présentant un antécédent de MRONJ traité par résection mineure.
- Ceux ayant une MRONJ active, traitée par résection bloc avec pose simultanée d’implants.
Méthodologie
Recrutement et protocoles cliniques
L’étude a été menée en collaboration entre le Département de Chirurgie Buccale et Maxillo-Faciale de l’Université de Copenhague et le Département de Réhabilitation Orale. Les patients éligibles étaient des individus partiellement édentés ou édentules, atteints de cancer, sous HDAR, avec un score de performance ECOG inférieur à 2, et sans facteurs de risque supplémentaires (comme le tabagisme, le diabète ou une hygiène bucco-dentaire médiocre).
Avant la pose d’implants, les dossiers médicaux détaillés des patients – incluant la dose et la durée du traitement antirésorptif, ainsi que les antécédents médicaux et allergiques – ont été examinés. Les examens cliniques comprenaient un bilan dentaire complet (enregistrement des dents restantes, des restaurations antérieures, des indices de plaque et de gingivite, et la mesure des poches parodontales) ainsi que des examens radiographiques (CBCT, radiographies panoramiques ou périapicales) pour évaluer l’état osseux.
Procédure chirurgicale et protocole de suivi
Les implants utilisés (Straumann Roxolid Bone Level) ont été placés sans nécessiter d’augmentation osseuse afin de minimiser le risque de complications liées à la régénération osseuse. Chaque implant a été laissé guérir en immersion pendant au moins 3 mois, suivi d’une opération d’abutment réalisée après 12 semaines, puis d’un traitement prothétique initié après 14 semaines. Les patients ont été suivis à 6 mois, 1 an et 2 ans après la mise en charge des implants.
La survie des implants était définie par leur présence continue dans la mâchoire lors de chaque contrôle. Le succès des implants a été évalué en se basant sur les critères d’Albrektsson, incluant l’absence de douleur persistante, l’absence de mobilité, une perte osseuse minimale (moins de 1,5 mm la première année et 0,2 mm par an par la suite) et l’absence de signes radiographiques d’ostéonécrose.
Évaluation de la qualité de vie
Pour mesurer l’impact du traitement sur la qualité de vie bucco-dentaire, deux questionnaires standardisés ont été utilisés :
- OHIP-49 : Un outil permettant d’évaluer les répercussions de la santé bucco-dentaire sur divers aspects de la vie quotidienne, avec des scores élevés indiquant une qualité de vie moindre.
- QLQ-H&N35 : Un module spécifique de l’Organisation Européenne pour la Recherche et le Traitement du Cancer (EORTC) évaluant les symptômes et les problèmes liés à la tête et au cou.
Les questionnaires ont été administrés avant le début du traitement prothétique et lors de chaque suivi pour détecter toute amélioration de la qualité de vie.
Résultats
Survie et succès des implants
Parmi les 27 patients initialement recrutés, 22 ont complété le traitement prothétique, avec un total de 39 implants posés (11 dans la mâchoire supérieure et 28 dans la mâchoire inférieure). Au terme du suivi de 2 ans, la survie des implants était de 100 %, tandis que le taux de succès, évalué selon les critères cliniques et radiographiques, atteignait 97,4 %. Ces chiffres sont particulièrement encourageants compte tenu du profil à haut risque des patients sous HDAR.
Les mesures radiographiques ont montré que la perte marginale osseuse autour des implants restait inférieure aux seuils critiques, avec des pertes inférieures à 1,5 mm la première année et une diminution de moins de 0,2 mm par an par la suite. Ces résultats attestent d’une ostéo-intégration satisfaisante malgré l’impact potentiel des antirésorptifs sur le remodelage osseux.
Évolution de la qualité de vie bucco-dentaire
Les scores des questionnaires OHIP-49 et QLQ-H&N35 ont montré une amélioration significative après le traitement implantaire. Tous les groupes ont bénéficié d’une amélioration de leur qualité de vie bucco-dentaire, avec une réduction notable des difficultés masticatoires, de la douleur et des problèmes esthétiques. Le groupe 3, composé de patients présentant une MRONJ active traitée par résection bloc et pose simultanée d’implants, a enregistré la plus forte amélioration des scores, démontrant l’impact positif de la restauration implantaire sur la fonction et l’esthétique buccale.
Complications et suivi
Au cours de l’étude, seules quelques complications mineures ont été rapportées, notamment un léger desserrage de vis qui a pu être corrigé rapidement sans affecter la stabilité globale des implants. Deux patients ont développé des signes d’exposition osseuse dans la région linguale de la mandibule, mais ces incidents étaient liés à la progression de leur cancer et non directement imputables au traitement implantaire. Ces complications ont été résolues par un traitement non chirurgical, et aucune récidive n’a été observée lors des contrôles ultérieurs.
Discussion
Les résultats obtenus confirment que, malgré les risques théoriques associés aux antirésorptifs, la pose d’implants dentaires chez les patients atteints de cancer sous HDAR est non seulement réalisable, mais peut également offrir des résultats cliniques très satisfaisants. L’ostéo-intégration des implants est assurée, comme en témoigne le taux de survie de 100 % et le taux de succès de 97,4 % au bout de deux ans. De plus, l’amélioration significative de la qualité de vie bucco-dentaire souligne les bénéfices fonctionnels et esthétiques de cette approche.
Les antirésorptifs réduisent l’activité des ostéoclastes et modifient le remodelage osseux, ce qui pourrait théoriquement compromettre la guérison osseuse après la pose d’implants. Cependant, dans cette étude, l’absence d’augmentation osseuse et l’utilisation de protocoles chirurgicaux adaptés semblent permettre de surmonter ces obstacles. Les résultats suggèrent que, dans un cadre clinique rigoureux et avec une sélection minutieuse des patients, les implants peuvent être posés en toute sécurité, même en présence d’un traitement antirésorptif à haute dose.
Il est également important de souligner que la qualité des prothèses implantaires, associée à un suivi clinique rapproché, contribue grandement à l’amélioration de l’OHRQoL. Les patients bénéficient non seulement d’une restauration fonctionnelle, mais aussi d’une amélioration de leur apparence et de leur confiance en eux. Ces facteurs, combinés, participent à une meilleure réadaptation sociale et psychologique, ce qui est particulièrement crucial chez les patients atteints de cancer.
Toutefois, plusieurs limites doivent être prises en compte. La taille de l’échantillon reste relativement modeste et le taux d’attrition élevé, dû notamment à la mortalité liée à l’évolution de la maladie cancéreuse, limite la généralisation des résultats. De plus, l’hétérogénéité des patients – en termes de type de cancer, de durée de traitement antirésorptif et de profil clinique – complique l’interprétation des données. Des études futures, avec des échantillons plus importants et des suivis prolongés, seront nécessaires pour confirmer ces résultats et affiner les recommandations cliniques.
Implications pour la pratique clinique
Les résultats de cette étude ouvrent la voie à une réévaluation des protocoles actuels concernant l’implantologie chez les patients sous HDAR. Traditionnellement, ces patients étaient exclus de la pose d’implants en raison du risque de MRONJ. Toutefois, les données présentées ici indiquent qu’avec des techniques chirurgicales adaptées – notamment l’évitement de procédures invasives telles que l’augmentation osseuse – il est possible d’obtenir une ostéo-intégration fiable et de prévenir les complications.
Il apparaît donc essentiel que les cliniciens adoptent une approche multidisciplinaire, impliquant oncologues, chirurgiens maxillo-faciaux et spécialistes en réhabilitation orale, afin de sélectionner soigneusement les patients candidats à l’implantologie et d’assurer un suivi rigoureux. Cette collaboration permettra non seulement de minimiser les risques, mais aussi d’optimiser les résultats fonctionnels et esthétiques, contribuant ainsi à une amélioration globale de la qualité de vie des patients.
De plus, l’amélioration de l’OHRQoL, mesurée par des outils tels que l’OHIP-49 et le QLQ-H&N35, met en évidence l’impact positif des implants sur la vie quotidienne des patients. Un meilleur confort masticatoire, une réduction de la douleur et une amélioration de l’esthétique buccale se traduisent par une réadaptation psychosociale qui peut être déterminante dans la qualité de vie globale des patients en cours de traitement contre le cancer.
Conclusion
En conclusion, cette étude de faisabilité démontre que le traitement implantaire dentaire chez les patients atteints de cancer sous traitement antirésorptif à haute dose est non seulement réalisable, mais également efficace sur le plan clinique et bénéfique en termes d’amélioration de la qualité de vie bucco-dentaire. Avec une survie des implants de 100 % et un taux de succès de 97,4 % après deux ans, les résultats indiquent que les risques potentiels associés aux antirésorptifs peuvent être maîtrisés grâce à des protocoles chirurgicaux adaptés et un suivi clinique étroit.
Ces résultats invitent les professionnels de la santé dentaire à repenser les recommandations traditionnelles et à envisager l’implantologie comme une alternative viable aux prothèses amovibles, même chez les patients à haut risque. Cependant, la prudence reste de mise, et des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats sur des échantillons plus larges et avec des suivis à plus long terme.
Face à l’évolution des traitements oncologiques et aux besoins croissants des patients en matière de restauration orale, il est impératif d’adopter une approche individualisée et multidisciplinaire. Cette étude apporte un éclairage nouveau sur la possibilité d’offrir des traitements implantaires sûrs et efficaces aux patients sous HDAR, contribuant ainsi à une amélioration significative de leur bien-être global et à une meilleure qualité de vie.
